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Datum: 2008-06-23

Titel: Die ambulate Abrechnung

Die ambulante Abrechnung nach EBM

Generell ist eine Abrechnung in der Ambulanz und auf der Station(Krankenhaus) zu unterscheiden.
Bei einer stationären Behandlung werden im Gegensatz zur ambulanten Abrechnung keine Einzelleistungen abgerechnet, sondern es existieren fest mit den Krankenkassen vereinbarte Tagessätze. Die Höhe der Tagessätze ist variabel.

Die ambulante Abrechnung unterteilt sich in drei verschiedene Bereiche: Kassenpatient, Privatpatient, BG-Patient, die im Weiteren genauer erläutert werden.

Damit ein niedergelassener Arzt korrekt abrechnen kann, ist es von enormer Wichtigkeit,
alle erbrachten Leistungen zu einem Patienten genau zu erfassen und zu dokumentieren.
Abrechenbare Leistungen sind zum Beispiel: Untersuchungen, konservative Therapien, Operationen, usw. .


Leistungen können erst zum Ende des Quartals mit der "Kassenärztlichen Vereinigung" (KV) abgerechnet werden.
 
Eine Besonderheit ist die Privat- und BG-Abrechnung.
Üblicherweise erfolgt die Rechnungsstellung erst nach Abschluss der Behandlung, unabhängig davon, ob der Behandlungsabschluss im gleichen oder im Folgequartal liegt.


Kassenabrechnung
Bei der Kassenabrechnung rechnet der Arzt mit der Krankenkasse und nicht direkt mit dem Patienten ab. Somit bekommt der Patient keinen Einblick in das eigentlich Abrechnungsverfahren bzw. in die Behandlungskosten.

Privat Abrechnung


Hier rechnet der Arzt seine erbrachten Leistungen direkt mit dem Patienten ab. Die Rechnungsstellung muss dabei nicht am Ende eines Quartals, sondern geschieht nach Behandlungsabschluss.
Der Patient reicht nun die vom Arzt erhaltene Rechnung bei seiner Privatversicherung ein,
um die im Voraus entstandenen Kosten erstattet zu bekommen. Diese Rechnung enthält detaillierte Informationen über jegliche Einzelleistung, datumsbezogen und in festen Eurowerten ausgewiesen.

BG Abrechnung(Arbeits-/Sportunfall)

Eine Abrechnung mit der Berufsgenossenschaft findet immer dann statt,
wenn der Unfall in der Arbeitsstätte/Schule passierte. Ein BG-Fall schließt den Weg zum Arbeitsplatz, nach Schließen der Haustür, sowie den Rückweg bis zum Öffnen der Wohnungstür ein. Selbst wenn man einen Einkauf auf dem direkten Rückweg nach Hause tätigt und unterwegs einen Unfall hat, führt dies zu einem BG-Fall.


Budget Verteilung der KV

Nachdem alle Ärzte am Ende des Quartals ihre Abrechnungen bei der KV eingereicht haben,
berechnet diese aus dem Gesamtvolumen der angeforderten Punkte einen aktuellen Punktwert in Euro. Dieser Punktwert wird dann mit der Gesamtpunktzahl des Arztes multipliziert und der Arzt bekommt sein Honorar aus einem regionalen Topf, der von der KV verwaltet wird. Da diese Berechnungen sehr zeitaufwändig sind, bekommt der Arzt erst im übernächsten Quartal seine Abschlussrechnung. Zusätzlich gibt es eine Vorauszahlung, die auf den Einnahmen des Quartals des letzten Jahres basieren. 2/3  davon werden im Voraus ausgezahlt.
Die restlichen 1/3 werden in der Abschlussabrechnung ausgezahlt, was je nach Punktvolumen mehr oder weniger als das Honorar des letzten Jahres betragen kann.

EBM


Der Einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Der Begriff der oder des Leistungskomplexes bezieht sich auf abrechnungsfähige Gebührenordnungspositionen.
Allgemein versteht man darunter im deutschen Gesundheitssystem ein Verzeichnis nachdem,
vertragsärtzlich erbrachte, ambulante Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden.
Es handelt sich also allgemein gesprochen um ein Vergütungssystem der ambulanten Versorgung in Deutschland.

Eine unvollständig erbrachte Einzelleistung kann nicht berechnet werden. Eine Leistung ist nicht berechnungsfähig, wenn sie Teilleistung einer anderen berechnungsfähigen Leistung oder eines berechnungsfähigen Leistungskomplexes ist.
Dies gilt für Gesprächs- und Beratungsleistungen auch dann, wenn das Gespräch mit unterschiedlicher Zielsetzung (Diagnose/Therapie) geführt wird.
Erfüllen erbrachte Leistungen die Voraussetzungen zur Berechnung eines Leistungskomplexes,
ist der entsprechende Komplex und nicht die einzelne(n) Leistung(en) abzurechnen.
Dies gilt nicht für Auftragsleistungen.
Ein Leistungskomplex beinhaltet immer mehrere Ziffern die nicht einzel sonder als Komplex abgerechnet werden müssen.
 

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